公的医療保険の対象となる病気やケガの費用は、まず健康保険などが受け止めてくれます。その中心にあるのが「高額療養費制度」（医療費の自己負担に、月ごとの上限を設ける公的な仕組み）です。2026年8月にこの制度が見直され、通常の月額の上限が引き上げられる一方、新たに1年間の上限も設けられました。この記事では、何が変わったのかと、公的保険でカバーしきれない部分への備え方を、リスクファイナンス（お金の面での備え）の視点でやさしく整理します。

高額療養費って、そもそも何？

健康保険には、1か月に支払う医療費の自己負担が一定額を超えると、超えた分があとで戻る仕組みがあります（マイナ保険証などを使えば、窓口での支払いを最初から上限までに抑えられる場合もあります）。これが高額療養費です。上限額は年齢や所得区分によって決まります。所得が高めの区分では、その月の総医療費（健康保険が適用される医療費の全額、いわゆる10割）に応じた計算式で求め、所得が低めの区分では定額です。

たとえば、70歳未満で年収およそ370万〜770万円の区分なら、総医療費が100万円かかった月の自己負担の上限は約9万3千円（92,940円）です。病気やケガという大きなお金のリスクを、公的保険に「移して（移転して）」いるわけです。まずはこの土台があることを押さえておきましょう。

2026年8月から、ここが変わりました

2026年8月から、通常の月額の上限が多くの区分で引き上げられました。ただし「すべての人の負担が一律に増える」わけではありません。直近1年で何度も上限に達した人向けの上限（多数回該当）は原則そのまま据え置かれ、あわせて1年間（8月から翌年7月まで）の上限も新しく設けられました。長い療養が続く人では、年間で見ると負担が軽くなる場合もあります。

金額の例を見てみましょう。年収およそ370万〜770万円の区分では、月の上限の計算式が「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％」から、「85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％」へと見直されました。この区分の年間上限は53万円です。上限額は所得区分ごとに違うので、ご自身の区分の正確な金額は、厚生労働省や加入している健康保険の資料でご確認ください。

さらに2027年8月からは、所得区分をより細かく分ける方針が示されています。ただし、具体的な区分の数や金額は今後の政令（国が定めるルール）で確定するため、この記事では断定しません。決まり次第、あらためて確認するのがよいでしょう。

公的保険の「外側」に残る出費

高額療養費は心強い仕組みですが、対象にならない出費もあります。入院中の食事代、差額ベッド代（個室などを選んだときの追加代）、先進医療の技術料、通院の交通費などは、上限の計算に含まれません。加えて、働けない間に減ってしまう収入は、医療費とはまったく別の問題です。

石垣島など離島では、この「外側の出費」がふくらみやすい事情があります。高度な検査や治療のために、本島や本土へ渡ることがあるからです。交通費や宿泊費、付き添いの費用は、制度の対象外。地域によって差が出やすいのは、まさにこうした部分です。

では、どう備えるか。引き出しは大きく2つです。1つは手元資金（貯蓄などで自分の手元にお金を持っておく＝保有）。もう1つは、民間の医療保険や就業不能保険（保険会社にリスクを移す＝移転）です。どちらか一方ではなく、組み合わせて考えるのが基本です。なお、民間の医療保険から給付を受けても、高額療養費が減らされることはありません。

自社・自分で書き出してみる

  1. 自分や家族が1か月入院したら、食事代・差額ベッド代・交通費まで含めて、いくら手元から出そうか。
  2. 経営者や従業員が数か月働けなくなったら、収入はどれだけ減り、生活費や運転資金を何か月分そなえているか。
  3. いま入っている医療保険は、公的保険で足りない部分（対象外の出費や収入の減少）を意識して選んだものか。

まとめ

公的保険は、医療費の大きなリスクを受け止める強い土台です。2026年8月の見直しでは通常の月額上限が引き上げられる一方、多数回該当は据え置かれ、年間上限も新設されました。負担が増える人もいれば、長い療養で年間の負担が軽くなる人もいます。いずれにせよ、公的保険の対象外となる出費や収入の減少は、自分の側に残ります。手元資金（保有）と民間保険（移転）を、自社や家庭の状況に合わせてどう組み合わせるか。まずは上の3つの問いを、自分の数字で書き出すところから始めてみてください。

参考資料

・厚生労働省「医療保険制度改正法（健康保険法等の一部を改正する法律）が成立しました」（2026年5月29日成立）
・厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
・全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費」（2026年8月時点の上限額・計算式）
・全国健康保険協会（協会けんぽ）「健康保険給付について」（労災保険との適用関係）

本記事は一般的な情報提供であり、個別の保険契約・税務判断・資金繰り・投資判断等を助言するものではありません。実際の判断は、自社の状況に応じて、加入している健康保険（協会けんぽ・健康保険組合等）・保険会社・保険代理店・保険仲立人・税理士等の専門家にご相談ください。

当研究所では、公的保険で足りない部分の洗い出しや、手元資金と民間保険の組み合わせについて、初回のご相談を承っています。お気軽にお問い合わせください。